Levercirrose i ambulant regi, vejledning i behandling af patienter med

Download guideline

Behandling af øsofagusvaricer 

Indledning

Variceblødning opstår hos 25-40 % af patienter med cirrose. Af dem vil 10-20 % dø indenfor 6 uger som følge af blødningen. Hos patienter der overlever en blødningsepisode, vil der i fravær af optimal behandling være 60 % risiko for reblødning det første år.

Forebyggelse af variceblødning omfatter overvågning, primær og sekundær profylakse. Og indbefatter både medicinsk og endoskopisk terapi.

Definitioner

Præ-primær profylakse (overvågning):  Rettet mod velkompenserede patienter, der endnu ikke har varicer eller har små varicer uden blødningsstigmata.

Primær profylakse: Rettet mod patienter med esophagusvaricer grad II eller III (store varicer) uden tidligere blødning, samt patienter med esophagusvaricer grad I (små varicer) som er Child Pugh C og/eller har red wale sign (pellucide varicer med rødlig aftegning).

Sekundær profylakse: Rettet mod patienter, der har oplevet variceblødning.

Metode

Præ-primær profylakse (overvågning):

Medicinsk profylakse: Ikke indiceret

Levervenekaterisation (LVK): Intet behov i denne gruppe

Primær profylakse

• NSBB (non-selektiv betablokker) og banding er ligeværdige valg til primær profylakse. 
• Medicinsk behandling: Både propranolol/Propal R og carvedilol kan anvendes. For optitrering af NSBB – se bilag A
• Endoskopisk terapi: se bilag B
• LVK: kan overvejes.

Sekundær profylakse

• Indebærer kombinationsbehandling med banding og NSBB hvis sidstnævnte tåles.
• Medicinsk behandling: Propranolol/Propal R er 1. valg, da Carvedilol primært er dokumenteret som primær profylakse. For optitrering af NSBB – se bilag A
• Endoskopisk terapi: se bilag B
• LVK: kan overvejes.
• TIPS: bør overvejes efter to blødningsepisoder trods optimal standard sekundær profylakse.

Uddelegering

Behandlingsindikation stilles af en læge. Optitrering af NSBB kan uddelegeres til sygeplejerske. Der er angivet opmærksomhedsgrænser, som bør medføre vurdering ved læge.

Diagnosekoder

DI85.9 Varicer i spiserøret uden blødning
DI85.0 Varicer i spiserøret med blødning
DK76.6 Portal Hypertension
ZZ90.10 Medikamentel behandling, kontrol af

Bilag

	A: Tjekliste: NSBB; Optitrering, bivirkninger, tjekliste, og særlige forhold.
	B: Tjekliste: Endoskopisk behandling- bandingintervaller og kontrol efter endt banding

Behandling af hepatisk encephalopati.

Indledning

Hepatisk encephalopati (HE) er hjernepåvirkning forårsaget af leversygdom. I det nedenstående fokuseres på HE hos patienter med cirrose (HE type C) samt HE forårsaget af portosystemisk shunting, herunder TIPS (type B). 

Definitioner

HE er en hjernepåvirkning, som skyldes leverinsufficiens og/eller portosystemisk shunting, og som viser sig ved en bred vifte af neurologiske og psykiatriske symptomer rækkende fra subkliniske manifestationer til koma.

Psykometrisk test: forskellige tests, der kan afsløre tilstedeværelsen af minimal HE.

Metode

Test for minimal hepatisk encephalopati

I klinisk praksis er en psykometrisk test tilstrækkeligt. De hyppigst anvendte psykometriske tests er kontinuert reaktionstidsmåling (CRT) og portosystemisk encephalopati test (PSE). Se bilag E for kort beskrivelse. 

Ambulant diagnostik af minimal HE og opfølgning efter HE-indlæggelse

Alle patienter med levercirrose er i risiko og bør tilbydes psykometrisk testning med henblik på at opdage minimal HE, når cirrosediagnosen er etableret. Hos patienter med klinisk manifest HE er psykometriske tests ikke anvendelige (ikke valideret og ofte ikke praktisk mulige at gennemføre). Psykometriske tests kan dog anvendes til opfølgning efter udskrivelse med klinisk manifest HE. Se flowchart på bilag B.

Hvornår afsluttes behandling for HE?

Der foreligger ikke god evidens for, hvornår behandling for HE kan ophøre. I praksis kan man vælge udtrapning af medicinsk behandling for HE, hvis en oplagt udløsende faktor er effektivt og varigt behandlet eller hvis patientens kliniske tilstand er væsentligt bedret fra det tidspunkt hvor behandlingen blev startet. Det gælder f.eks. patienter, som i udgangspunktet har haft et stort alkoholforbrug og en ringe ernæringstilstand, som i rekonvalescensen opnår en betydende regeneration af levervævet og opbygning af muskelmasse. Under omstændigheder med veldefinerede og velbehandlede udløsende faktorer eller i tilfælde af bedring i leverfunktionen og/el. ernæringsstatus kan ophør med sekundær profylakse overvejes.

Uddelegering

Diagnosekoder 

DG934 Encephalopati UNS som tillægskode til levercirrose diagnosekoden. 

Procedurekoder: 

ZZ5000:  Neuropsykologisk undersøgelse.
ZZ5000A: Udvidet neuropsykologisk undersøgelse.

Bilag:

	A: Tjekliste for minimal HE
	B:  Flowchart: ambulant opfølgning af HE
	C: Laktulosetitrering ved HE
	D: Hvem skal testes for minimal HE
	E: Psykometriske tests
	F: Patientinformation om laktulosebehandling

Ernæring, sarcopeni og træning

Indledning

Ernæringsterapi er i sandhed livsvigtig. Dette gælder især for patienter med levercirrose, hvor malnutrition fører til flere komplikationer og dårlig overlevelse. Omvendt er intervention simpel, billig og reducerer komplikationer og dødelighed betydeligt. 

Underernæringsbegrebet er udvidet med fokus på sarcopeni (nedsat muskelmasse/muskelfunktion). 

Årsagen til underernæring er multifaktoriel med elementer af nedsat fødeindtag, malabsorption og ændret energiomsætning/metabolisme (figur 1). Selv med svært nedsat leverfunktion har cirrosepatienter bevaret evnen at producere aminosyrer og opbygge protein hvis tilbuddet af især protein er sufficient.

Denne vejledning begrænser sig til patienter med underernæring/malnutrition. Således er der kun begrænset fokus på overvægt og mikronutrienter.

Figur 1: Årsager til underernæring hos cirrosepatienter

Definitioner

Malnutrition er en tilstand, hvor det fysiske og mentale helbred er påvirket grundet nedsat indtag og/eller optagelse af næringsstoffer. Tilstanden kan desuden defineres ved ændringer i kropssammensætningen.

Sarcopeni er et syndrom, som er kendetegnet ved markant reduktion af (skelet)muskelmasse og muskelstyrke. 

Metode

Der foreligger god evidens for forekomst og betydning af underernæring samt for effekter af intervention i kontrollerede forsøg. Få studier berører, hvorledes et ambulant screeningsprogram sammensættes og med hvilke intervaller dette bør gennemføres.

En speciel gruppe er overvægtige patienter med NASH cirrose, hvor fokus er på træning og sikre nødvendig daglig tilførsel af protein. Der gives forslag til standard vitamin/mineral supplement.

Fremgangsmåde

Alle patienter i ambulatoriet skal vurderes - intervaller kan variere afhængig af sværhedsgrad af leversygdom og malnutrition. Det forudsættes, at indlagte patienter er ernæringsvurderet, men de kan tilbydes ambulant kontrol som led i den fortsatte ernæringsterapi.

Child-Pugh A patienter skal ernæringsscreenes. Patienter i ernæringsmæssig risiko bør tilbydes individuel tilpasset ernæringsterapi.

Den høje forekomst af malnutrition hos Child-Pugh B og C gør, at alle i denne gruppe bør tilbydes individuel tilpasset ernæringsterapi. Patienter i ernæringsmæssig risiko kan screenes for sarcopeni (bilag A).

God ernæringspraksis i cirroseambulatoriet består af følgende elementer:

1. Ernæringsscreening/sarcopeni vurdering
2. Behandling/ernæringsplan
3. Monitorering
4. Opfølgning

Flowchart i bilag A.

Ernæringsscreening (plejepersonale):

Består af BMI, vægttab indenfor 3 mdr., nedsat kostindtag, registrering af alvorlig komorbiditet (se bilag A, baseret på ESPEN 2002 Guideline). 

Sarcopeni

Alle patienter, som tilbydes ernæringsterapi, anbefales screenet for sarkopeni med timed up’n’go test (TUG) og/eller håndgrebsstyrke (bilag B). Sarcopeni screening kan støttes af bioimpedansmåling eller helkrops DEXA-scanning afhængigt af lokale forhold.

Behandling/ernæringsplan (diætist eller spec. sygeplejerske)

Individuel ernæringsplan udarbejdes med henblik på at sikre et dagligt indtag på 35-40 kcal/kg og 1,2-1,5 g protein/kg. 

I ambulant regi arbejdes primært med peroralt indtag, men i specielle tilfælde kan sondeernæring overvejes. 

Fokus på energirige måltider, tilskud af protein drikke typisk 2-3 stk. dagligt, måltid (evt. proteindrik) til natten for at undgå natlig katabol metabolisme.  Ordineres med grøn ernæringsrecept.

Hyppige små måltider hos småtspisende.

For vitaminer og mineraler henvises til bilag E

For patienter med sarcopeni overvejes tillæg af forgrenede aminosyrer. Typisk Bramino® 0,25 g/kg fordelt på 2-3 daglige doser. Ordineres med grøn ernæringsrecept.

Alle patienter i ernæringsterapi skal rådgives om positive effekter af muskeltræning. Træningen kan spænde fra at rejse sig fra siddende til stående 5 gange til gang- og svømmetræning. Overvej ambulant vurdering ved fysioterapi med henblik på genoptræningsplan.

Refeeding

I planen skal indgå vurdering af risiko for refeeding syndrom. Patienten med levercirrose (specielt med alkoholisk genese) er i høj risiko for at udvikle syndromet. Derudover er alder, diabetes, og brug af diuretika risikofaktorer. Ved høj risiko for refeeding bør ernæring etableres under indlæggelse. Der henvises til bilag F.

Monitorering og opfølgning (plejepersonale, diætist)

Kontrolleret måling af vægt under hensyntagen til evt. Ascites samt kontrol af muskelfunktion (TUG) og/eller håndgrebsstyrke.  Ved manglende fremgang fokus på compliance og hvad der begrænser indtag (ascites, HE, obstipation, laktulose bivirkninger, kvalme, mundgener). 

Økonomi kan være begrænsende (proteindrikke og Bramino koster ca. 1200-1500,- pr. måned med tilskud, der kan søges om specialiseret indsats jf. socialloven). 

Opfølgning ved sygeplejerske/diætist kan foretages hver 3. måned og samlet vurdering ved årlige lægekontroller.

Tjekliste for besøget: Kostanamnese, funktionsniveau, vægt, vurdering af ascites, vurdering af energiindtag.

Relevante opmærksomhedsgrænser. Ved faldende funktionsniveau og/eller vægttab trods ernæringsterapi skal konfereres med læge. Ligeledes ved nedsat compliance, hvor ernæringsplanerne skal genovervejes.

Uddelegering

Ernæringsscreening, sarkopenivurdering, ernæringsbehandling samt opfølgning kan med fordel uddelegeres til sygeplejersker og/eller diætister.

Diagnosekoder

DE640 Følger efter protein-energimangel 
DE649 Følger efter ernæringsbetinget mangeltilstand UNS 
DE440 Moderat protein- og energimangelsygdom
DE441 Mild protein- og energimangelsygdom
DZ038F Observation pga. mistanke om underernæring

Bilag

	A: Flowchart til ambulant vurdering og behandling af malnutrition og sarcopeni.
	B: Ernæringsscreening
	C: Vurdering af muskelfunktion ved TUG og håndgrebsstyrke
	D: Mikronutrienter
	E: Risikofaktorer for refeedingsyndrom

Palliation og sektorovergange 

Indledning

Patienter med cirrose har symptomer, der spænder vidt i form af både uspecifikke og cirrosespecifikke symptomer med indflydelse på livskvalitet, morbiditet og mortalitet. De dårligste har terminalt leversvigt. Vores opgave er at sikre optimal og evidensbaseret behandling. Dette afsnit beskriver palliation og sektorovergange.

Palliation

Der er øget opmærksomhed på behovet for palliativ indsats hos patienter med non-maligne livstruende sygdomme og den sociale ulighed, der er på området. Der foreligger ingen nationale eller internationale retningslinjer på dette område.

Grænsen mellem aktiv behandling og palliation hos patienter med cirrose er vanskelig. Behandling af komplikationer vil ofte række langt ind i terminalfasen, da kun ganske få behandlinger har egentligt kurativt sigte.

Kontakten til primærsektoren med grundig information omkring behandlingen kan være væsentlig. Udenfor specialiseret afdeling (hvis der ikke længere er behandlingstilbud) er det vigtigt, at patienten får en lokal tilknytning til ambulatorium/cirrose klinik, der kan behandle komplikationer. Lokale palliative enheder kan med fordel involveres i den præterminale og terminale fase ved komplekse problemstillinger. Samarbejdet afhænger af lokale forhold. 

Sektorer

Patienten med cirrose vil ofte have behov for behandling i og tilknytning til både primær- og hospitalssektor. 

Behovet for at inddrage primær sektor kan opstå af forskellige årsager:

1. Arbejdsmæssigt: Ved dekompenseret cirrose vil arbejdsevnen ofte være påvirket. Hospitalet skal være behjælpeligt med udfyldelse af attester (statuserklæringer m.m.) til kommunen. Flexjob, skånejob og § 56 ordning er ofte på tale.
2. Økonomisk: Økonomiske problemer kan ofte forhindre en tilstrækkelig behandling. Hvis patienten ikke har råd til sin medicin eller ernæring (f.eks. proteindrikke) skal kommunen/socialrådgiver kontaktes. Boligsituationen kan være truet, og kommunen bør inddrages. 
3. Familiemæssigt: Især hos cirrosepatienter med børn er det vigtigt, at kommunen er opmærksom på børnenes tarv. Sundhedspersonale har skærpet indberetningspligt.

Uddelegering

Tilknytning af sygeplejersker i den palliative fase samt i kommunikationen mellem sektorerne har stor værdi.

Bilag:

A:  Tjekliste for tilskud og erklæringer

Forfattere og medlemmer af styreguppen

Niels Kristian Aagaard, Aarhus Universitets Hospital
Sabine Becker, Regionshospitalet Silkeborg
Sanne Dam-Larsen, Sjællands Universitetshospital Køge
Annette Dam Fialla, Odense Universitetshospital
Lise Hobolth, Hvidovre Hospital
Peter Holland-Fischer, Aalborg Universitets Hospital
Mette Munk Lauridsen, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg
Frank Schiødt, Bispebjerg Hospital
Ane Teisner, Herlev Hospital

Baggrund for denne vejledning

Indledning

Patienter med levercirrose, med eller uden komplikationer, præsenterer talrige udfordringer. Der eksisterer til dato flere veldokumenterede behandlinger for disse komplikationer, som alle er implementeret i såvel nationale som internationale guidelines. Udfordringerne er til stadighed, at retningslinjerne kan være vanskelige at følge grundet ventetider på lægebesøg og manglende mulighed for relevante kontroller. Dertil kommer, at denne patientkategori ofte er udfordret af misbrugsproblemer, sociale problemer og til tider et begrænset netværk.

Den ambulante opfølgning og behandling af disse patienter bør være multidisciplinær. En enstrenget læge-opfølgning byder på ressourcemæssige begrænsninger, hvor det sjældent er muligt at adressere alle problemstillinger.

Flere studier har vist at en stringent opfølgning med korte intervaller, hvor eksisterende, evidens baserede behandlings retningslinjer overholdes og tidlig opsporing af komplikationer erkendes, kan reducere dødeligheden og forbedre livskvaliteten hos denne patientgruppe.

Målgruppe

Sundhedsfagligt personale, der arbejder med denne patientgruppe.

Formål

At sikre mulighed for at

• Forbedre overlevelsen
• Forbedre livskvaliteten
• Reducere morbiditeten

Metode

• Forbedre og ensarte den ambulante opfølgning
• Sikre at nationale og internationale anerkendte behandlinger/guidelines følges og implementeres
• Sikre tidlig opsporing af komplikationer
• Forbedre patientens forløb igennem systemet
• Sikre sektor overgange herunder kontakt til/samarbejde med primærsektor
• Definere hvilke opgaver i den ambulante opfølgning, der kan uddelegeres til andre faggrupper

Organisering

I Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi (DSGH) er der oprettet en leverinteressegruppe, som arbejder under et kommissorium godkendt af DSGH. Der er nedsat en styregruppe, som er funderet nationalt, hvor regionerne er repræsenteret i henhold til befolkningsstørrelse.

Styregruppen

Læger med klinisk og/eller videnskabelig interesse indenfor cirrose. Gruppen er bredt repræsenteret geografisk, uddannelsesmæssigt og aldersmæssigt. Sammensætningen er således:

Region Hovedstaden 1,8 mio. (3 personer), Region Sjælland 0,8 mio. (1 person), Region Syddanmark 1,2 mio. (2 personer, Region Midtjylland 1,3 mio. (2 personer), Region Nordjylland 0,6 mio. (1 person). 

Interessekonflikter

Ikke Angivet

• www.dsgh.dk guidelines:  Ascites, bakteriel peritonitis, hepatorenalt syndrom og hyponatriæmi ved levercirrose: diagnostik og behandling 
• www.dsgh.dk guidelines:  Variceblødning 
• www.dsgh.dk guidelines: Hepatisk encephalopati
• Baveno VI: de Franchis R et al, J. Hepatology 2015, vol 63, p 743-752
• AASLD Guideline:  Garcia-Tsao et al, Portal Hypertensive Bleeding in Cirrosis, Hepatology vol 65, No 1, 2017
• EASL Guideline: Nutrition in chronic liver disease
• Bohannon RW. Reference values for adult grip strength, Physiotherapy 92 (2006) 11-15
• Bohannon RW: Reference values for the timed up and go test, J Geriat phys Ther 2006;29(2):61-8